St. Gallen 2017 mezinárodní panel expertů

Zdroj: Onkozpravodaj  říjen  2017


 DCIS

  • resekční okraj větší než 2 mm,  ( část panelistů se spokojila s čistými okraji). 
  • kromě tamoxifenu již existují data o efektivitě i inhibitorů aromatáz. Je vždy potřeba zvážit benefit a nežádoucí účinky u jednotlivých léčebných skupin. 

Invazivního nádor

  •  otázka rozsahu operačního výkonu u multifokálních a multicentrických nádorů – i tady byla schválena možnost parciálního operačního výkonu v případě, že bude dostatečný resekční okraj, následovat bude adjuvantní RT a dosáhneme-li dobrého kosmetického efektu; biologický typ nádoru zde nehraje roli. Nezbytné jsou čisté resekční okraje.
  •  Panel schválil nipple-sparing mastektomii jako další možný typ operačního výkonu. Tento výkon doporučil především u pacientek, které jsou nosičkami mutací v genu BRCA1/2.

Rozsah operačního výkonu v axile

  • na základě výsledků klinické studie ACOSOG Z-11 lze vynechat axilární disekci u pacientek s 1–2 pozitivními axilárními uzlinami, u kterých byla provedena parciální mastektomie, následovat bude adjuvantní RT a systémová léčba, bez ohledu na typ nádoru
  • disekce axily u provedené mastektomie. Tady panelisté doporučili provádět následný výkon v axile u postižení 1–2 uzlin makrometastázou.
  • Kromě disekce axily může být zvolena i adjuvantní RT

Chirurgický výkon po neoadjuvantní chemoterapii

  • provedení pouze resekce rezidua tumoru (není nutno resekovat celou oblast původního rozsahu nádoru). Další z možností je provedení nipple-sparing mastektomie. 
  • K posunu došlo především v oblasti rozsahu operačního výkonu v axile po proběhlé neoadjuvantní terapii. Nově je panelem akceptováno provedení SNB i po neoadjuvantní terapii. Za dostatečnou SNB je považováno odstranění 3 a více uzlin. Při resekci pouze 1–2 axilárních uzlin je výkon v axile považován za nedostatečný. I nadále platí, že při reziduálních makrometastázách po neoadjuvantní terapii je nutno doplnit disekci axily. Nadále nejasný zůstává postup u reziduálních mikrometastáz po neoadjuvantní terapii. Tady panel nedospěl k jednotnému závěru.

Radioterapie

  • Hypofrakcionace u RT je akceptována jako standardní léčebná metoda zejména u žen nad 50 let. Dále je možno využít parciální RT u pacientek s nízkým rizikem stanoveným dle ASTRO/ESTRO. U skupiny žen středního a vysokého rizika by měla být nadále provedena RT celého prsu. 
  • V rámci deeskalace je také možno vynechat boost u pacientek nad 60 let, u nádorů nízkého rizika, příznivého histologického typu, za předpokladu, že bude indikována systémová terapie. 
  • Indikace adjuvantní RT na oblast regionálních lymfatických uzlin zůstává u více než 4 postižených uzlin beze změn. Ve skupině žen, kde jsou postiženy 1–3 uzliny, je RT indikována tam, kde se vyskytují následující parametry: vysoký grade tumoru, věk ženy pod 40 let, extenzivní lymfovaskulární invaze, nízká exprese ER.
  • Po provedené totální mastektomii je RT indikována u všech pacientek s 4 a více pozitivními axilárními uzlinami a u tumorů pT3. U pN1 s nízkým rizikem by měl být zvážen benefit versus toxicita individuálně.

Imunofenotyp, Multigenomické vyšetření

  • Luminal A je nově definován jako tumor nízkého gradu, s vysokou expresí ER a PR, HER2 negativitou a nízkou proliferační aktivitou. 
  • Luminal B mají vyšší grade, větší proliferační aktivitu, různou variabilitu exprese ER/PR
  • Multigenomické vyšetření není indikováno u skupiny nádorů klinicky nízkého rizika – nádory pT1a/b, grade 1, vysoká exprese ER, N0 a podobně také tam, kde není zvažováno podání adjuvantní CHT

Hormonoterapie

  • adjuvantní hormonoterapie je indikována nejenom na základě klinického rizika, ale nově i na základě genomického rizika. 
  • U pacientek s vysokou expresí ER/PR, malým nádorem (pT1a a pT1b), nízkou proliferací, nízkým gradem nebo nízkým genomickým rizikem je možno nabídnout pouze tamoxifen na dobu 5 let. U této skupiny s nízkým rizikem recidivy onemocnění nelze u prodloužené adjuvance očekávat benefit. 
  • U skupiny nejasného klinického rizika (N0) nebo středního genomického rizika je vhodné pacientkám nabídnout kombinaci tamoxifenu s OFS nebo exemestanu s OFS. U některých pacientek je taktéž vhodná prodloužená adjuvance tamoxifenem.
  • U pacientek středního nebo vysokého klinického rizika (N+) nebo středního/vysokého genomického rizika se doporučuje volit kombinaci exemestanu s OFS. Tady by měla být součástí adjuvantní HT prodloužená adjuvance tamoxifenem.
    • Definovat jednotlivé rizikové skupiny je spíše obtížné než jednoduché. 
    • Z hlediska rozsahu tumoru je střední riziko definováno dle konsensu St. Gallen 2017 překvapivě již od velikosti pT1c, pT2, pN0 nebo pN1a (1–3 uzliny). Dále je definováno střední nebo vysokou expresí ER a PR, střední nebo vysokou proliferací či gradem a středním genomickým rizikem.
  • Skupina pacientek s vysokým rizikem recidivy onemocnění by měla být léčena kombinací inhibitoru aromatáz a OFS. Měla by být podávána i prodloužená adjuvance taktéž s inhibitorem aromatáz dle rizika a tolerance. 
    • Vysoké riziko recidivy onemocnění je definováno nízkou nebo střední expresí ER a PR, velkým rozsahem lokoregionálně (od T3 a/nebo N2–N3), vyšší hodnotou proliferace a středním nebo vysokým genomickým rizikem
  • U pacientek léčených chemoterapií většinou dochází k arteficiální menopauze buď přechodné, nebo trvalé. Proto je nutné pravidelně monitorovat koncentrace estradiolu, FSH nebo LH, neboť k návratu ovariální funkce může dojít i bez objevení se menstruace. Dosažení ovariální ablace je minimálně nezbytné při podávání inhibitorů aromatáz u premenopauzálních pacientek a dále tam, kde je prokázáným benefitem snížení rizika recidivy onemocnění.


Inhibitory aromatáz

  • parametry, které upřednostňují podání inhibitorů aromatáz:
    •  pozitivita axilárních uzlin
    • vysoká proliferace – Ki 67
    • vysoký grade
    • lobulární histologie
    • HER2 pozitivita.

  •  Rizikové skupiny jsou definovány stejně jako u premenopauzálních pacientek. U pacientek s nízkým rizikem je možno podat tamoxifen nebo inhibitor aromatáz na dobu 5 let. Délka adjuvantní HT se u této skupiny pacientek nedoporučuje delší než 5 let. Ve skupině pacientek se středním rizikem by měl být podán inhibitor aromatáz up front. Adjuvantní HT by měla být podávána déle než 5 let. Celková délka adjuvantní HT by měla být volena podle rizika a tolerance. Pacientky s vysokým rizikem recidivy onemocnění definované dle klinického nebo genomického rizika by měly být léčeny up front inhibitorem aromatáz. Součástí by měla být i prodloužená adjuvance taktéž s inhibitorem aromatáz, popř. s tamoxifenem. Délka prodloužené adjuvance by měla být volena také s ohledem na rizika a toleranci terapie

Triple negativní nádory


  • by dle závěrů ze St. Gallen měla být podána CHT u nádorů větších než 5 mm – tzn. u všech nádorů od pT1b N0 M0 dále
  • Preferovaným typem CHT je režim založený na antracyklinech a taxanech, ale většina odborníků se shoduje na podání této kombinace především u klinického stadia II a III
  • U TNBC není dosud doporučeno standardní podání platinových derivátů. 
  • u nádorů spojených s mutací v genu BRCA1/2. Tady panuje shoda pouze na podání alkylačních látek k taxanům a antracyklinům. Akceptovány jsou i dose-denzní režimy.

Chemoterapie

  • U HER2 pozitivních nádorů je jednoznačně indikováno podání adjuvantní CHT a antiHER2 terapie až od nádorů velikosti pT1b pN0
  • Není indikována adjuvantní CHT + antiHER2 terapie u nádorů pT1a. 
  • Panel se kloní k podání kombinace paclitaxel + trastuzumab u nádorů klinického stadia I, u větších nádorů (klinické stadium II a III) by mělo být součástí terapie ještě další cytostatikum. Délka podávání trastuzumabu by měla být 12 měsíců. 
  • U podání neoadjuvantní duální kombinace trastuzumab + pertuzumab by měla být dokončena adjuvantní bioterapie pouze trastuzumabem.

  • U nádorů ER+, HER2– by měla být adjuvantní CHT podávána na základě následujících faktorů: 
    • pozitivita axilárních uzlin, extenzivní LVI, vysoká hodnota Ki 67, nízká exprese ER/PR. 
    • Panel nedoporučuje podání adjuvantní CHT u klinického stadia I a II u nádorů luminal A. 
    • Dále nedoporučuje podání adjuvantní CHT u nádorů luminal B nízkého genomického rizika. U nádorů středního genomického rizika u nádorů luminal B a/nebo u nádorů N+. Panelisté preferují CHT režimy na bázi antracyklinů a taxanů.

  • Podání neoadjuvantní terapie doporučují odborníci u nádorů klinického stadia II a III, TNBC a HER2 pozitivních především tam, kde dojde v důsledku podání k deeskalaci chirurgie nebo RT. U HER2+ nádorů se doporučuje podání duální antiHER2 terapie kombinací trastuzumab a pertuzumab jako optimální. U TNBC by měly být použity CHT režimy, které se standardně podávají v adjuvanci. U pacientek s reziduální chorobou po neoadjuvanci panelisté nedospěli k jednoznačnému konsensu. Zatím nejsou data pro stanovení standardní adjuvantní terapie. Problémem studie CREATE-X jsou doposud nepublikovaná konfirmační data.



Populární příspěvky z tohoto blogu

Oncotype DX predikuje účinek chemoterapie

Finální analýza celkového přežití ve studii Cleopatra - ESMO 2014